1. 政策发布与核心变化

• 政策落地：7月1日，国家医保局和国家卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，公开征求意见的《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》也同步发布，备受瞩目的丙类目录正式官宣为“商业健康保险创新药品目录”（商保创新药目录），且第一版制定将与2025年国谈同步进行。

• 申报模式：药企可采取“双轨申报”，即自主选择申报纳入基本医保目录或商保创新药目录，也可同时申报双目录。

• 关键变化：价格从“谈判”变为“协商”，保司参与决策，国家医保局仅推荐使用，政策约束性下降，从“强制”变为“推荐”。

2. 价格“协商”与“谈判”的区别及影响

• 区别：“谈判”通常意味着更强的价格约束和降价力度，而“协商”更强调双方的沟通和妥协，保司拥有更大的决策权。

• 影响：

    ◦ 对药企：价格协商细则不明晰，但国家医保局表示会尽力协调不同保司的价格，避免药品价格差异过大。同时，商保创新药目录的药物经济学测算标准难以完全量化，这可能给药企带来一定的不确定性。

    ◦ 对市场：商保创新药目录价格协商预计降价幅度较小，因为目前购买商保人数有限，避免对整个市场价格体系产生过大影响，符合支持创新药发展的初衷。

3. 商保创新药目录的约束性与政策支持

• 约束性下降：从“谈判”到“协商”，商保创新药目录的约束性明显下降，国家医保局以“推荐”代替“强制”，尊重市场和政策的边界，不同商保产品可根据自身定位选择药品。

• 政策支持：

    ◦ “三除外”支持：不纳入基本医保的自费率指标、集采中选可替代药品检测，相关商业保险保障范围内的创新医药应用病例可不纳入按病种付费范围，降低目录内创新药进院难度。

    ◦ 数据、结算和监管支持：在确保数据安全和隐私的前提下，推进医保数据在商保领域的应用；探索基本医保和商保同步结算；共享医疗保障智能监管平台和能力，实现医保商保协同监管。

4. 商保创新药目录的“以政策换价”逻辑

• 商保现状：目前购买商保人群有限，惠民保参保水平勉力维持在近2亿人，且能基于创新药目录设计或升级的保险产品处于初步发展阶段，未来放量未知。

• 降价关键：商保创新药目录药品降价空间更多来自进入目录后药企可获得的医保政策红利，而非保司的直接承诺。医保局给予的政策支持成为吸引药企的重要因素。

5. 保司的态度与挑战

• 态度暧昧：多位保险业内人士指出，保司参与商保创新药目录制定的意愿并不强烈，尽管国家医保局在数据、结算和监管等方面提供了政策支持，但价格协商规则仍未落定，存在不确定性。

• 未来展望：若价格协商规则明确，且政策支持能够有效落实，商保创新药目录有望吸引更多保司参与，提高创新药的支付可及性，促进医药创新产业的发展。但目前来看，仍面临诸多挑战，需要进一步观察和完善。

6. 总结

创新药目录新方案的发布是医药支付领域的一次重要探索，“价格协商”的转变体现了对市场和政策的平衡。虽然商保创新药目录的约束性下降，但政策支持力度较大，有望为创新药提供更多的支付渠道和市场机会。然而，保司的态度和价格协商规则的明确仍是关键因素，其实施效果有待进一步观察。